Ashmalla HI, Thom SR, Goldwein JW.
Hyperbaric oxugen therapie for the treatment of radiation-induced sequele in children.
The university of Pennsylvania Experience. Cancer 1996;77:2407-12

Barrios NJ,
Childhood nasopharyngeal carcinoma, Journal of the Louisiana State Medical Society 1993;
145:151-5.

Fandi A, Althun M, Azli N, Armand JP, Cvitkovic E.
Nasopharyngeal cancer: epidemiology, staging and treatment.
(revieuw) Semin Oncol 1994;21:382-97.

Gasparini M, Lombardi F, Rotolli L, Ballerini E, Morandi F.
Combined radiotherapie and chemotherapie in stage T3 and T4 nasopharyngeal carcinoma in children. J Clin Oncol 1988;6:491-4

GhimT, Crocker I, Alvadaro C et al.
Effiacy of adjuvant chemotherapy in advanced childhood nasopharyngeal carcinoma (NPC): an update (abstract) J Clin Oncol 1991;10:313

Hawkins EP, KrischerJP, Smith BE, Hawkins HK, Finegold MJ
Nasopharyngeal carcinoma in children- a retrospective revieuw and demostration of Epstein Barr viral genomes in tumor cell cytoplasm: a report of the Pediatric Oncology Group. Hum Pathol 1990;21:805-10.

Huang TB,
Cancer of the nasopharynx in childhood
Cancer 1990;66:968-71

Ingersoll I, Woo SY, Donaldson S, et al,
Nasopharyngeal Carcinoma in the young combined M.D. Anderson and Stanford experience.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:881-7

Jenkin RD, Anderson JR, Jereb B, et al,
Nasopharyngeal carcinoma, a retrospective revieuw of patients less then thirty years of age: a report of Children’s Cancer Study Group, Cancer 1981;47:360-6
Lee AW, Law SC, Ng SH, et al,
Retrospective analysis of nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: late complications following megavoltage irradiation. Br J radio1 1992;21:376-81

Liebowitz D
Nasopharyngeal carcinoma: The Epstein Barr virus association. (revieuw). Semin Oncol 1994;21:376-81.

Lobo-Sanahuja F, Garcia I, Carranza A, Camacho A,
Treatment and outcome of undifferentiated carcinoma of the nasopharynx in childhood: a 13 year experience. Med Pediatr Oncol 1986;14:6-11

Mertens R, Lassay L, Heimann G,
Kombinierte Behandlung des Nasopharynxkarzinoms bei kindern und jugendlichen – konzept einer Studie. Klin Pädiatr 1993;205:241-8

Oldenburger F, Behrendr H, Burgers JMV, Hilgers FJM, Staalman CR,
Carcinoma of the nasopharynx in chidren
Results 11 patients (abstract) Med. Pediatr Oncol 1992;20:422

Pao WJ, Hustu HO, Douglass EC, Beckford NS, Kun LE,
Pediatric nasopharyngeal carcinoma: long term follow-up of 29 patients.
Int J Radiat Oncol Phys 1989;17:299-305

Wordt uw huid gevoelig en rood, dan kan het helpen om uw huid te föhnen met koude lucht van een haardroger. Vooral als de huid vochtig wordt in de huidplooien zoals in uw oksel, liezen of onder uw borst. Bij jeuk kunt u van uw arts crème krijgen. Gaat uw huid open, neem dan contact op met uw arts en stop met poederen. Uw arts geeft u dan advies over de verzorging en behandeling van uw huid. Een medewerker Patiëntenservice kan u op de afdeling helpen de open huid te verzorgen.

Adviezen
Het is belangrijk dat de bestralingsvelden die op uw huid zijn aangegeven, goed zichtbaar blijven tijdens de behandelingsperiode.

Was de bestraalde huid niet met zeep. Het is geen probleem als er tijdens het haarwassen zeep over de huid stroomt. Spoel dit dan wel goed af.
Was u niet met te koud of te warm water.
Dep de bestraalde huid voorzichtig droog met een zachte handdoek.
Gebruik in het bestraalde gebied geen deodorant of andere geparfumeerde producten.
Poeder de bestraalde huid meerdere keren per dag met ongeparfumeerd talkpoeder.
Draag geen stugge, schurende of knellende kleding. Ruime katoenen kleren hebben de voorkeur.
Krab niet aan de bestraalde huid. Bij jeuk kunt u crème krijgen van een medewerker van Patiëntenservice.
Plak geen pleisters op de bestraalde huid tijdens of vlak na de behandelperiode.
De bestraalde huid mag alleen elektrisch worden geschoren. Gebruik geen aftershave.
Bij bestraling vlakbij uw bilnaad kunt u na de ontlasting het best afvegen met een oliedoekje en/of zacht toiletpapier. Afspoelen met een handdouche kan ook.
Stel de bestraalde huid tijdens de behandelperiode niet bloot aan direct zonlicht of ultraviolette straling van een zonnebank.
Stel de bestraalde huid ook na de behandelperiode niet langdurig bloot aan zonlicht. Gebruik een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor. Wees voorzichtig met een zonnebankkuur.
Gebruik jodium als u een wondje heeft in het bestraalde gebied.
Huidverzorging na de behandeling
Na de laatste bestraling herstelt uw huid niet meteen. De bijwerkingen herstellen zich meestal in de loop van de tweede week na de bestraling. Dit betekent dat uw huid nog rood blijft en eventuele open plekken niet meteen genezen. Aan het eind van de behandeling krijgt u daarom huidverzorgingsadviezen mee.

Greg heeft ook geprobeerd pakjes nutridrank te drinken en chocomelk van Nutricia gemixt met fantomalt.
Hij moest toen de sondevoeding niet lukte daar 7 grote glazen per dag van opdrinken.
Hier heeft hij enorme veel moeite mee gehad en daardoor raakte hij ook uitgedroogd.
Deze periode is verschrikkelijk geweest, maar wonder boven wonder heeft Greg enorm geknokt en drinkt en eet nu bijna alles weer.

Mischien is het handig als jullie tips hebben voor lotgenoten.

Greg dronk bijvoorbeeld heel af en toe een glaasje bruin bier om zijn speeksel produktie op gang te helpen.
Heeft van Biotene (oral balance verkrijgbaar bij de aphotheek) de mondspoeling en de tandpasta en kauwgom gebruikt.
Ook van biotene de gel om vooral in de nacht zijn mond vochtig te houden.
Helaas werken deze hulpmiddelen niet afdoende.

Ten tijde van de bestraling heeft de radiotherapeut xilocaïnespray voorgeschreven, een spray wat de mondholte tijdelijk verdoofde, ook gebruikten we de spray met het plaatsen van de neussonde wat vaak een aantal keren per dag gebeurde.
Greg heeft ook met homeopatische druppels (gemeng in een glas watere) zijn mond gespoeld, om de keel te verzachten.
Er is ook een spray van op de markt (sorry de naam even kwijt).

Na verloop van enkele weken na de laatste bestraling merkte hij dat het speeksel minder taai werd en de smaak weer beetje bij beetje terug kwam, vooralsnog zijn aardappels eten een groot probleem en moet Greg altijd drinken bij het eten.

————————————————————————

Biotène biedt u een pakket aan mondverzorgingsproducten die speciaal zijn ontwikkeld voor de behandeling van droge mond.

De kracht van de Biotène producten ligt in hun ingrediënten; zij bevatten antibacteriële enzymen die normaal in gezond speeksel worden aangetroffen. Deze enzymen samen zorgen voor de natuurlijke bescherming in de mond. Het Biotène-enzymsysteem helpt om de mondflora in een gezonde balans te houden door de groei te verhinderen van schadelijke bacteriën terwijl de goedaardige in stand gehouden worden.

——————————————————————————-

Het nasopharynxcarcinoom bij kinderen

(geschreven door F. Oldenburger en J.M.V. Burgers)

Inleiding

Epitheliale tumoren (carcinomen) zijn bij kinderen zeldzaam.
Alleen nasopharynxcarcinomen en schildklierkanker komen met enige regelmaat bij kinderen voor. De incidentie van nasopharynxcarcinomen bij kinderen jonger dan 15 jaar is in Nederland 0,3/10 per jaar. Van alle maligniteiten op kinderleeftijd komt ongeveer 8% voor in het hoofd-halsgebied, waarvan ongeveer 25 procent in de nasopharynx. De belangrijkste andere tumoren van de nasopharynx zijn het non-Hodgkin-lymfoon en het rabdomyosarcoom.
Bij volwassenen in de westerse wereld is de incidentie van het nasopharynxcarcinoom laag (5-20/10 per jaar) De ziekte komt veel voor in het zuidelijk deel van China, inclusief Hongkong, met een incidentie van 250/500/10 per jaar (Fandi e.a. 1994) ook andere landen in Zuidoost Azië zoals Indonesië, Singapore en Thailand kennen hoge indicenties, vooral onder de Chinese bevolking. In Noord-Afrika is de indicentie 80-120/10 per jaar.

Terwijl de indicentie bij volwassenen in Zuid-China buitengewoon hoog ligt, is dit niet het geval voor kinderen (0,7/10 per jaar) (Sham e.a., 1990) In Afrika is de indicentie onder kinderen echter wel hoog, met een relatieve frequentie van 7-15% van alle kindermaligniteiten in Tunesië en Soedanen voor de leeftijdscategorie 10-14 jaar zelfs 19-29%.
In Marokko is de indicentieonder kinderen lager (10%).
In een retrospectief onderzoek van de Werkgroep Kinder Tumoren Amsterdam (WKT) over periode 1970-1990 waren slechts 4 van 11 patiëntjes autochtoon (Oldenburger e.a, 1992).
Het nasopharynxcarcinoom kan op elke leeftijd voorkomen, namelijk van 10-20 jaar en van 40-60 jaar.

Etiologie

Het nasopharynxcarcinoom , in het bijzonder who-type II en III, wordt in verband gebracht met het Epstein-Barr-virus (EBV), zowel bij volwassenen al bij kinderen (Hawkins e.a. 1990). Het EBV kan reeds in premaligne cellen van de nasopharynx worden aangetroffen en kan vrijwel altijd worden aangetoond in cellen van het ongedifferentieerd nasopharyncarcinoom, zowel in de primaire tumor als in de lymfeklierenmetastasen. Het EBV is een herpesvirus en infecteert 90% van de wereldbevolking op kinderleeftijd of als jong volwassene.
Het verband tussen het nasopharynxcarcinoom en EBV werd vermoed omdat serologisch onderzoek op antistoffen tegen EBV altijd positief is (Liebowitz,1994). Het virus is in de tumorcellen aantoonbaar met polymerase-kettingreactie (PCR) en in-situhybridisatie-technieken (Liebowitz, 1994) Behalve het EBV speelt genetische predispositie een rol, zoals een met het HLA samenhangend risico (Liebowitz, 1994).

Cytogenetische onderzoeken van xenotransplantaten afkomstig van nasopharynxcarcinoom hebben abnormale makers geïdentificeerd op de chromosomen (Fandi e.a., 1994, Oldenburger e.a., 1992, Roper e.a., 1986, Lobo-Sanahuja e.a. 1986, Ghim e.a. 1991) en een frequentedeletie van de korte arm van de chromosoom 3 (3p25 en 3p14) en een verlies van ‘heterozygosity’, suggererend dat er een tumorsuppressorgen aanwezig is (Liebowitz, 1994).
Een ander argument voor een genetisch predispositie is het voorkomen van het nasopharynxcarcinoom in bepaalde families of bij leden van het gezin.

De hoge indicentie bij Chinezen zou ook veroorzaakt kunnen worden door omgevingsfactoren en culturele factoren. Vooral het eten van gezouten vis verhoogt het relatief riscico aanzienlijk (gezouten vis bevat nitrosamine).
Nasopharynxcarcinoom kan worden geïnduceerd in ratten die worden gevoerd met zouten vis (Liebowitz, 1994).

Pathologisch beeld

Het nasopharynxcarcinoom gaat meestal uit van de mucosa van de fossa van Rosemüller (recessus pharyngeus) in de zijwand van de nasopharynx. De nasopharynx wordt grotendeels bekleed door een epitheel van het respiratoire type: meerrijig trilhaarepitheel met sero-mucineuze bekercellen en deels ook onverhoornd plaveiselepitheel vooral op de achterwand.
Tevens is er veel lymfeklierweefsel in het nasopharynxdak (adenoïd) en rond de buis van Eustachius.

Door de WHO wordt de volgende indeling aangehouden:

WHO – type I verhoorend plaveiselcelcarcinoom
WHO – type II niet-verhoorend carcinoom met een duidelijke celbegrenzing
WHO – type III ongedifferentieerd carcinoom van het nasopharyngeale type.

De tumorcellen hebben ronde vesiculaire kernen en prominent aanwezige nucleoli. De celgrenzen zijn onduidelijk. De epitheliale oorsprong van de tumor is aangetoond door middel van elektromicroscopie (desmosomen, keratinefibrillen) en immunohistochemiscch onderzoek (anti-keratine).
De tumor wordt gekenmerkt door infiltratie door lymfocyten en werd in het verleden ook wel lymfo-epithelioom (Schmincke, Reagaud) genoemd.
Deze term suggereert een lymfoom en is dan ook verlaten.
Op de kinderleeftijd wordt vrijwel altijd het ongedifferentieerd carcinoom gevonden (Hawkins e.a., 1990, Barrios, 1993, Pao e.a., 1989).

Anatomie en symptonen.

Klinische verschijnselen bij een patiënt met een maligniteit in de nasopharynx zijn af te leiden uit de wijze van de lokale groei en verspreiding. Bij het stellen van de diagnose is het nasopharynxcarcinoom vaak al in de omgeving doorgegroeid naar de lymfeklieren van de hals gemetastaseerd (Ahern e.a., 1994, Jenkins e.a., 1981, Hawkins e.a., 1990, Oldenburger e.a., 1992, Zaghloul e.a., 1993).

De nasopharynx is het bovenste deel van de farynx. Het dak van de nassopharynx wordt gevormd door de schedelbasis. Het dak gaat geleidelijk over in de achterwand vóór de eerste twee halswervels gelegen. De beide zijwanden worden voor het grootste deel ingenomen door de openingen van de tubae Eustachii. Aan de voorzijde geven de beide choanen toegang tot het cavum nasi. De bodem wordt gevormd door het dorsale deel van het palatum molle. De tumor bereikt de omgeving door directe doorgroei (parafaryngeale ruimte, shedelbasis, neus, orbita, orofarynx) of kan via de diverse foramiona in de schedelbasis intracebraal groeien.
Door het rijke lymfevaatstelsel in de nasopharynx treden er snel metastasen op naar de retrofaryngeale klieren en vandaar naar de rest van de hals van craniaal naar dorsaal, waarbij de subdigastrische lymfeklieren het meest zijn aangetast.
Afhankelijk van de plaats van doorgroei in de schedelbasis kan ook hersenzenuwuitval optreden. Speciaal bedreigd zijn de hersenzenuwen VI, III en IV en tak 1 en 2 van hersenzenuw V. Ook kunnen de hersenzenuwen IX, X, XI, XII en de truncus sypathicus zijn aangetast (syndroom van Horner). De hersenzenuwen VII en VIII zijn bijna nooit aangetast.

De klachten van het nasopharynxcarcinoom lijken op de klachten van de bovenste luchtwegen zoals die op kinderleeftijd vaak voorkomen, namelijk rhinitis, otitis media en reactieve lymfeklierzwellingen, al dan niet met hoofdpijn. Infectieuze klieren zijn meestal gevoelig en pijnlijk. Langer bestaande infecties kunnen echter gepaard gaan met niet-pijnlijke vergrote cervicale klieren, in niets te onderscheiden van halskliermetastasen.
De situatie wordt daarbij nog geclompiceerd door het feit dat kinderen met bovenste luchtweg infecties een vergroot anoïd hebben. Bij patiënten bij wie een nasopharynxcarcinoom wordt vastgesteld, bestaan de belangrijkste klachten uit, doofheid, verstopte neus, stijve nek, en hoofdpijn. De voornaamste afwijkingen zijn uni-of bilaterale lymfeklierzwellingen, otitis media, doofheid, verstopte neus, bloederige afscheiding uit de neus tot zeer heftige bloedingen, nasale spraak, trismus en hersenzenuw uitval.
Meestal treed de halsklierzwelling eerder op dan de andere symptonen. Bij slechts een kelin deel van de patiënten blijken er metastasen op afstand te bestaan bij presentatie van de aandoening. Het frequenst zijn bot-, long- en lever metastasen. Metastasen naar media-stinum en longen kunnen gepaard gaan met een paraneoplastisch fenomeen (syndroom van Pierre Marie): hypertrofische osteoartropathie met trommelstokvingers, horlogeslagnagels, pijnlijke gewrichten, verdikte periost. Na succesvolle therapie kunnen de klachten volledig verdwijnen.

Diagnostiek

Een niet-pijnlijke vergroting van de lymfeklier(en) in de hals die langer dan 4 of 5 weken blijven bestaan, moet aanleiding geven voor nader onderzoek. Uitval van een hersenzenuwfunctie zal direct nader diagnostiek vragen. Cytologische punctie uit de zwelling leidt dikwijls snel tot de juiste diagnose. Als deze negatief uitvalt, is herhaling en (of) andere diagnostiek toch noodzakelijk, waaronder een biopsie. Histologisch onderzoek dient ter differentiatie van rabdomyosarcoom en non-Hodgkin-lymfoom. De verder diagnostiek dient de tumor uitbreiding lokaal en in de hals exact na te gaan en het bestaan van metastasen op afstand vast te stellen.

Van belang zijn: inspectie met spiegelonderzoek van de nasopharynx en oropharynx (eventueel onder narcose met biopsie), palpatie van de halsklieren, onderzoek van de hersenzenuwen, CT-scan (van hoofd en hals, eventueel MRI-scan, röntgenfoto van de thorax, echo onderzoek van de lever, uitgebreid laboratoriumonderzoek, serologisch onderzoek op EBV antistoffen (botscintigrafie).

Volgens TNM-classificatie wordt de primaire tumor (T) onderscheiden in:

T1 (een wand)
T2 (meer dan een wand)
T3 (infiltratie buiten de nasopharynx)
T4 (infiltratie in de shedelbasis en/of hersenzenuwen en/of pharyngeale ruimte.

De kliermetastasen worden onderscheiden in :

N1 (ipsilateraal)
N2 (ipselateraal > 3cm of bilateraal)
N3 (> 6cm)

Op basis van dit TNM-systeem worden de volgende stadia onderscheiden

Stadium I: T1NoMo
Stadium II: T2NoMo
Stadium III: T1N1Mo, of T2N1Mo. Of T3NoN1Mo
Stadium IV: T4NoN1Mo, elke T. N3Mo of elke N M1

Hierboven zie je in het blauwe gedeelte de nasopharynx

Therapie

Bij diagnose zijn de meeste nasopharynxcarcinomen al naar de omgeving doorgegroeid of naar de retrofaryngeale – halsklier gemetasteerd.
Zelfs de kliene tumoren kunnen chirurgisch niet radicaal verwijderd worden door de moeilijke toegankelijkheid van de nasopharynx. Daarbij moet de hals altijd electief behandeld worden. De primaire behandelingswijze is daarom radiotherapie, waarmee zowel de primaire tumor als de hals in een keer behandeld kan worden.

Het doelvolume van de radiotherapie bestaat in principe uit de nasopharynx, orofarynx , posterieure deel van de sinus maxillaris, schedelbasis en gehele hals.
Verdere uitbreiding van het doelvolume wordt bepaald door de informatie van de KNO-arts en aanwezige CT -scan en /of MRI. De nasopharynx, de schedelbasis en gehele hals worden via twee laterale velden en het onderste deel van de hals via een anterieur veld betstraald. Na een basisdosis van 45-50 Gy ontvangen nasopharynx en eventuele lymfekliermetastasen een extra dosis (‘boost’ of ‘surdosage’) via kleinere velden.
Hierbij wordt gebruikgemaakt van oderne technieken als CT-planning en “beams-eye-vieuw”
(BEV). Structuren die niet bestraald hoeven te worden (bijv. de mond), worden met individuele mallen afgeschermd.

Om de dosis op normale structuren te verminderen gebruikt men voor de boost brachtherapi, waarbij slechts een klein volume wordt bestraald.

Alvorens met de radiotherapie wordt begonnen, dient het kind eerst door de tandarts te woren gezien voor controle van dentitie, eventuele sanering van het gebit en het regelen van fluoridering van de tanden tijdens de bestraling en 1-2 jaar daarna. Dit is nodig ter voorkoming van cariës door xerostomie.

Vervolgens wordt een fixatiemasker gemaakt voor fixatie van het hoofd tijdens zowel simulatie als bestraling. Hierna volgt een simulatieprocedure voor de exacte bepaling van het doelvolume en het aantekenen van de bestralingsvelden. Er wordt gebruikgemaakt van een CT-scan in bestralingspositie.

Een aantal onderzoekers heeft gekeken naar de dosis, het bestraalde volume en lokaal recidief. De meerderheid van de patiënten met een recidief had dit direct buiten of in de rand van het bestralingsveld.
De grootte van de bestralingsvelden speelt ds een belangrijke rol bij het voorkomen van een lokaal recidief.

In navolging van de dosering bij volwassenen wordt ook bij kinderen vaak een hoge dosis gegeven: 60 tot 70 Gy op de primaire tumor en 60 tot 70 Gy op de aangedane lymfeklieren in de hals.
Lagere doses van 45 tot 60 Gy worden echter ook gegeven.

Sommige onderzoekers spreken over een verminderde lokale controle bij een lagere dosis, terwijl andere dit verband niet gevonden hebben en zelfs curatie hebben gemeld bij 35 Gy.
Door de hoge dosis op de aangetaste halsklieren, die niet zelden in het achterste deel van de hals zijn gelegen, bestaat de mogelijkheid dat de tolerantie van het ruggenmerg wordt overschreden met alle risico’s van dien: myelitis en dwarslesie. Daarom wordt het posterieure deel van de hals waaronder zich het melinium bevind vanaf 40 Gy bestraald met opppervlakkige snelle elektronen. De niet-aangetaste hals ontvangt electief een dosis van 45-50 Gy.
Enkele andere kritische structuren die in het bestralingsveld liggen, zijn mondslijmvlies, speekselklieren, onder- en bovenkaak, cervicale wervelkolom, halsspieren, hypofyse, schedelbasis met hersenzenuwen, hersenstam, temporaalkwab, oren, soms ook orbita en neus.

De radiotherapeut beslist voor aanvang van de bestraling, op grond van de tumoruitbreiding, welke gebieden tot welke dosis noodzakelijkerwijze mee worden bestraald.

De acute bijwerkingen van de radiotherapie zijn vooral droge mond (xerostomine), mucositis in alle gradaties, keelpijn en slikklachten.
Deze klachten worden symptomatisch behandeld met goede mondhygiëne, mondspoelingen en pijnbestrijding en zo nodig wordt een neus- maagsonde gegeven voor voeding.

Behalve met de acute reacties van de radiotherapie, die meestal een aantal dagen of weken na de bestraling verdwijnen, zullen de overlevende patiënten met de chronische gevolgen te maken krijgen, vooral wanneer zij op relatief jonge leeftijd bestraald zijn.

Met de huidige radiotherapie kunnen percentages van lokale controle worden bereikt van 75-100.
De prognose wordt voor stadia T1 en T2, afgezien van het N-stadium, is in het algemeen goed met een overlevingspercentages van 60-100.
De meeste kinderen melden zich echter met een hoog T-stadium (T3 en T4).
De prognose voor de T3 en T4 is slechter met 8-40%.
De meeste publicaties melden een 5 jaarsoverleving van 50-70%.

Chemotherapie

Gezien de meestal grote locoregionale uitbreiding en frequente metastasering wordt veelal een combinatiebehandeling van chemotherapie en radiotherapie gegeven.
Bij enkele tumorlokalisaties bij volwassenen, zowel nasopharynx als andere lokaties, bleek de combinatiebehandeling een betere lokale controle te geven in gerandomiseerde onderzoeken.
De hoop en de verwachting dat de metastasering op afstand zou afnemen door de toevoeging van chemotherapie werden echter niet bewaarheid.
Bij kinderen wordt gewoonlijk de chemotherapie gegeven vóór de radiotherapie over een periode van 1 – 3 maanden.
Het meest toegepast worden cistapline en fluorouracil.

Vroeger werd ook methotrexaat gebruikt. Andere effectieve middelen zijn doxurubine/epirubicine, cyclofosfamide, bleomycine, vincistrine.

Als de bestralingsbehandeling begint, zijn de bijverschijnselen van de chemotherapie meestal hersteld. Er wordt geen duidelijke toename van de lokale stralenreacties (mucositis) gezien door de eerdere chemotherapie.
Wegens de beperkte lokale controle die bij grotere tumoren wordt bereikt, lijkt het niet verantwoordelijk de radiotherapie dosis te verlagen in de combinatie behandeling.

Omdat nasopharynxcarcinomen bij kinderen zeldzaam zijn, is het onmogelijk om gerandomiseerde onderzoeken uit te voren om antwoord te geven op de vragen naar optimaal werkzame middelen en naar optimale doses van chemotherapie en radiotherapie.
De waarde van de chemotherapie bij kinderen is moeilijk te schatten aangezien alle onderzoeken kleine groepen patiënten betreffen, retrospectief van aard zijn, vergelijkingen treffen met historische controlegroepen en gebruikmaken van verschillende stadiëringssystemen. Met chemotherapie en radiotherapie kunnen remissies van 90-100% worden bereikt en langdurig ziektevrije overlevingen van 80-100%

Behalve chemotherapie is ook behandeling met interferon beproefd tegen het nasopharynxcarcinoom.
Bij kinderen werden in een oriënterend onderzoek langdurige complete remissies gezien met interferon beta. (Mertens e.a 1993)

In Duitsland wordt een onderzoek verricht waarbij combinaties chemotherapie met methotrexaat, cistapline, folinezuur in en fluorouracil voor de stadia III en IV en met verlaagde dosis radiotherapie tot 59 Gy, gevolgd wordt door recombinant inerferon beta.
Bij stadia I en II wordt alleen radiotherapie tot 59.4 Gy gegeven.

Behandeling recidieven

Bij metastasen op afstand wordt de chemotherapie toegepast, eventueel aangevuld met radiotherapie en/of chirurgie.
Volgens deze onderzoekers kunnen ook lokale recidieven opnieuw behandeld worden met bestralin, waardoor palliatie wordt bereikt en soms langdurige overleving.

Chronische bijwerkingen van de therapie

Met de huidige behandelingsmethoden zal een aanzienlijk deel van de kinderen met een nasopharynxcarcinoom langdurig overleven.
De late gevolgen van de therapie zullen zich dan ook openbaren, zeker bij het nasopharynxcarcinoom met zijn uitgebreide locoregionale groeiwijze en zijn ligging nabij kritische structuren. De meeste chronische effecten worden veroorzaakt door de bestraling.
Zoals reeds eerder genoemd worden de schedelbasis, nasopharynx, sinus maxillaris, orofarynx en de hals bestraald, in het ongunstigste geval ook de sinus ethomoidalis en de orbita.

Effecten die vaak optreden, zijn: droge mond, slecht gebit, smalle hals met fibrose van de spieren en onderontwikkeling van de kaak.
Relatief frequent is hyperthyreoïde, doordat de schildklier in het bestralingsveld ligt en uitval van de hypothalamehypofysaire as (groeistoornissen, gestoorde geslachtsontwikkeling), functiestoornis van de buis van Eustachius en daardoor chronische otitis media. Zeldzamer zijn osteoporose van halswervels, clavicula, mandibula (met eventueel slecht genezende fractuur) oedeem van de larynx, vervroegde atherosclerose van de arteria carotis, fibrose van het kaakgewricht en trismus, synechie van de neus. Neurologische stoornissen ten gevolge van bestraling van het chiasma en de hersenstam komen bij enkele patiënten voor, bijvoorbeeld blindheid.

Secundaire tumoren zijn na radiotherapie mogelijk. Het risico neemt mogelijk toe na combinatiebehandeling met chemotherapie.

Afhankelijk van de gebruikte cytostatica zullen problemen ontstaan zoals hemorragische cystitis (cyclofosfamide), longfibrosis (bleomycine), nierinsufficiëntie (cistapline, methotrexaat) encefalopathie, verminderde hartfunctie (doxorubicine) en onvruchtbaarheid (cistapline, cyclofosfamide).

De late effecten kunnen het beste worden voorkomen door een nauwkeurige planning van de radiotherapie, met afscherming van alle structuren die niet bestraald hoeven te worden ( mond, hypofyse, myeleum), verlaging van de dosis in het kader van de protocollen, toepassing van brachtherapie en optimale zorg voor tanden en kiezen.

Osteoradionecrose kan worden voorkomen door voor iedere ingreep aan de maxilla, mandibula, schedelbasis en het middenoor, eerst behandeling in te stellen met zuurstof onde hyperbare omstandigheden.
Soms is het ook beter om een gehoor toestel voor te schrijven dan om buisjes te plaatsen in geval van een chronische otitis wegens de kans op comlicaties.

In verband met eventuele uitval van hormonale functies is screening hiervan het allergrootste belang.

Conclusie

Nasopharynxcarcinomen zijn dikwijls locoregionaal ver voortgeschreden bij diagnosestelling en metastaseren vaak op afstand.
Radiotherapie is de aangewezen behandeling bij kinderen, gewoonlijk gecombineerd met chemotherapie. Wegens de nabijheid van belangrijke normale structuren zijn late gevolgen van de behandeling onvermijdelijk.
Door zeer zorgvuldige planning van de radiotherapie worden deze effecten zoveel mogelijk beperkt.

—————————————————————————–

Woordenlijst

Incidentie = voorkomen per jaar
Maligne = kwaadaardig
Etiologie = leer van de ziekten oorzaken
Seriologisch = met betrekking tot het serum van het bloed
Serum = vloeistof van het bloed
Predispositie = vatbaarheid
Epitheel = dekweefsel, bovenste laag van huid en slijmvliezen
Orbitaal = met betrekking tot de oogkas
Otitis media = midden oorontsteking
Trismus = kaakkramp
Oedeem = zwelling
Biopsie = stukje weefsel uit een orgaan verwijderen voor nader onderzoek
Fibrose = woekering van bindweefsel
Differentiatie = ontwikkeling in een bepaalde richting, het zich ontwikkelen van cellen, weefsels etc. tot eenheden met bepaalde eigenschappen en eigen karakter.
Maxillaris = bovenkaak
Manbibula= onderkaak
Sinus = neusholte
Sinusitis = ontsteking van de neusholte
Dentitie = tanden krijgen
Xerostomie = droge mond
Mucositis = ontsteking van het slijmvlies
Recidief = wederinstorting (terugkeer van tumor)
Remissie = tijdelijke vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen
Osteoarthritis = gewrichtsontsteking tot op het bot
Osteomylitis = bot ontsteking
Osteoporose = botontkalking
Cytostatica = chemo medicijnen
Sequelae = nasleep van ziekte
Mediaan = op de middenlijn
Metastase = uitzaaing
Scelrose = ziekelijke verharding
Arteria = ader (slag ader)
Cystitis = blaasontsteking
Mucositis = stralen reacties
Cervicaal = met betrekking tot hals en nek
Carcinoom = kwaadaardig gezwel
Cariës = tandbederf
Hemorragie = bloeding
Insufficiëntie = onvoldoende werking
Necrose = weefselversterving
Clavicula = sleutelbeen

———————————————————————–

Hersenzenuwen

I Hersenzenuw = reukzenuw
II Hersenzenuw = gezichtszenuw
III Hersenzenuw = oogbewegingszenuw
IV Hersenzenuw = katrolzenuw – motorische zenuw van de bovenste schuine oogspier
V Hersenzenuw = drielingzenuw – gevoelszenuw van aangezicht, mond en neusholte
VI Hersenzenuw = afvoerende zenuw – motorische zenuw die het rechter oog opzij beweegt
VII Hersenzenuw = aangezichtszenuw
VIII Hersenzenuw = evenwichts en gehoor zenuw
IX Hersenzenuw = tong en keel holte zenuw
X Hersenzenuw = zwervende zenuw voor ingewanden in haks, borst en buik
XI Hersenzenuw = bijkomstige zenuw- voor de halsspieren – in ruggenmerg en verlengde merg
XII Hersenzenuw = ondertongzenuw

———————————————————————–

Tabel
UICC-classificatie 1997 halskliermetastasen.
N0 geen suspecte klieren palpabel
N1 één ipsilaterale metastase </= 3 cm
N2a één ipsilaterale metastase > 3 cm en </= 6 cm
N2b multipele ipsilaterale metastasen </= 6 cm
N2c bilaterale of contralaterale metastasen </= 6 cm
N3 metastase(n) > 6 cm

Lymfeklier groepen in de hals

In 1991 is een inmiddels internationaal geaccepteerd systeem geïntroduceerd waarmee de verschillende groepen lymfeklieren in de hals in niveaus worden ingedeeld. In grote lijnen verloopt de weg van de metastasering van niveau I naar niveau V (zie figuur), maar afhankelijk van de plaats van de primaire tumor kunnen bepaalde niveaus vrij zijn van lymfekliermetastasen. Dat gegeven kan de basis vormen voor het uitvoeren van selectieve halsklierdissecties. Met dit systeem kunnen de verschillende vormen halsklierdissecties nauwkeurig worden omschreven en benoemd en is standaardisatie in uitgebreidheid en nomenclatuur van de dissecties gerealiseerd.

Figuur
De indeling in niveaus van de verschillende groepen lymfeklieren in de hals.